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    • 苹果吧药业 - 药品不良反应收集表



    一、患者信息

    姓名：*

    性别 ：*

    男

    女

    出生日期 ：*

    体重（kg） ：

    联系电话：*

    有无过敏史：*

      有  

    无

    原患疾病：*



    二、药品信息 *

    药品通用名称 规格 批准文号(国药准字H) 产品生产批号 治疗疾病 用法用量 用药开始时间
    （填写格式：年-月-日）    		 用药结束时间
    （填写格式：年-月-日）    		 是否停药（选填）

    是否有合并用药？*

    是

    否

    药品通用名称 规格 批准文号(国药准字H) 产品生产批号 治疗疾病 用法用量 用药开始时间
    （填写格式：年-月-日）    		 用药结束时间
    （填写格式 ：年-月-日）


    三、不良反应信息

    1. 不良反应名称：
    例 ：皮疹、瘙痒、恶心、呕吐 、输液部位疼痛 *

    2. 不良反应发生时间：*

    2. 不良反应结束时间 ：*

    3. 不良反应描述：（包括发生场所、症状、体征、临床检验等）及处理情况：
    例：患者因患有糖尿病 ，指测空腹血糖7.4mmol/L, 口服格列吡嗪片2小时后 ，浑身出现红疹，瘙痒难忍，及时到卫生室就诊，给予注射扑尔敏一支，三小时后症状缓解，红疹症状消失。给予更换二甲双胍加消渴丸口服 ，格列吡嗪停服。 *



    四 、收集人信息

    姓名：*

    电话：*

    部门 ：*



    药品不良反应收集表

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